Руководителю _________________________________
наименование общеобразовательной организации
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ФИО руководителя ОО (полностью)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ об участии в итоговом собеседовании по русскому языку |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
фамилия
имя
|
Дата рождения: |
отчество
|
Контактный телефон |
|
Пол: |
Мужской |
Женский |
Наименование документа, удостоверяющего личность:___________________________
|
Серия |
Номер |
|||||||||||||||||
|
СНИЛС |
− |
− |
||||||||||||||||
|
Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по русскому языку |
|
|
«___» февраля 20__ года для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования. |
|
Прошу организовать проведение итогового собеседования по русскому языку в условиях, учитывающие состояние моего здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:
|
оригиналом или надлежащим образом заверенной копией рекомендаций психолого- медико- педагогической комиссии (ПМПК) |
|
|
оригиналом или надлежащим образом заверенной копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (ФГУ МСЭ) |
Необходимые условия для прохождения итогового собеседования по русскому языку:
|
увеличение продолжительности выполнения заданий итогового собеседования на 30 минут |
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
Документы прилагаются_______________________________________________________
(указать реквизиты рекомендаций ПМПК, справки об инвалидности)
|
Регистрационный номер |
Заявление принял
_____________________________ ________________ / _________________ /
подпись расшифровка подписи
Руководителю _________________________________
наименование общеобразовательной организации
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ФИО руководителя ОО (полностью)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ об участии в итоговом собеседовании по русскому языку |
||||||||||||||||||||||||
фамилия
имя
|
Дата рождения: |
отчество
|
Контактный телефон |
|
Пол: |
Мужской |
Женский |
Наименование документа, удостоверяющего личность:___________________________
|
Серия |
Номер |
|||||||||||||||||
|
СНИЛС |
− |
− |
||||||||||||||||
|
Прошу зарегистрировать меня повторно для участия в итоговом собеседовании по |
|
|
русскому языку «___» ___________ 20__ года для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования по причине: |
|
|
получил(-а) неудовлетворительный результат («незачет») в основную дату проведения итогового собеседования по русскому языку |
|
|
отсутствовал (-а) на итоговом собеседовании по русскому языку по уважительной причине (болезнь или иные обстоятельства), подтвержденной документально ___________________________________________________________________ (указать) __________________________________________________________________________ |
|
|
не завершил (-а) итоговое собеседование по русскому языку по уважительной причине |
(болезнь или иные обстоятельства), подтвержденной документально
_____________________________________________________________________(указать) __________________________________________________________________________________
|
удален (-а) с итогового собеседования по русскому языку за нарушение требований, установленных Пунктом 22 Порядка ГИА-9 |
_____________________________________________________________________________________
Прошу организовать проведение итогового собеседования по русскому языку в условиях, учитывающие состояние моего здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:
|
оригиналом или надлежащим образом заверенной копией рекомендаций психолого- медико- педагогической комиссии (ПМПК) |
|
|
оригиналом или надлежащим образом заверенной копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (ФГУ МСЭ) |
Необходимые условия для прохождения итогового собеседования по русскому языку:
|
увеличение продолжительности выполнения заданий итогового собеседования на 30 минут |
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
_____________________________________________________________________________________
Документы прилагаются_______________________________________________________
(указать реквизиты рекомендаций ПМПК, справки об инвалидности)
|
С Порядком проведения итогового собеседования по русскому языку, в том числе со сроками, местами проведения, с основаниями для удаления с итогового собеседования по русскому языку за нарушение установленных требований, с процедурой досрочного завершения итогового собеседования по русскому языку по объективным причинам, со временем и местом ознакомления с результатами итогового собеседования по русскому языку ознакомлен/ознакомлена. |
|
||
|
«___» ____________ 20__ г. |
____________ /_______________________/ |
||
|
дата |
подпись участника итогового собеседования расшифровка подписи |
||
|
«___» ____________ 20__ г. |
____________ /_______________________/ |
||
|
дата |
подпись родителя расшифровка подписи (законного представителя) участника итогового собеседования |
||
|
Регистрационный номер |
Заявление принял
_____________________________ ________________ / _________________ /
подпись расшифровка подписи
Фотографии
